Nombre: __________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________
Institución: ________________________________________________
Dirección: _________________________________________________
País: _____________________________    Tel: ___________________
Fax: ________________    E-mail: _______________________________
¿Desea presentar ponencia o póster en el Evento?        
Si ______    No _____
Título de la ponencia: _______________________________________________
Medios técnicos que necesita para  apoyar la exposición de su ponencia: ______________________________________________
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¿Viene con acompañante?
Si ______    No ______
Nombre y apellidos del acompañante: __________________________________________________
Agencia por la que tramitará el viaje: __________________________________________
Hotel o dirección donde se hospedará: _____________________________________________
Fecha y hora de llegada: _________________________    Vuelo: _____________________________
Fecha y hora de regreso: _________________________    Vuelo: _____________________________
 
        