Los tumores de laringe son una enfermedad discapacitante, ya que la destrucción de ese órgano afecta la imagen personal y la propia dignidad humana. El lenguaje expresado por el habla es una característica fundamental del intelecto humano que nos diferencia de otras especies animales. La perdida de la comunicación va contra la esencia de la existencia humana, así como de la sobrevida. Los canceres de laringe constituyen un problema frecuentemente reportado en el mundo. En el decenio 1981-1990 se reportaron en Cuba 587 pacientes cada año (6,8 por 100 000 habitantes), constituyendo el 2,9% de los casos de cancer. En estos casos predominan los pacientes del sexo masculino (492 casos/año) en los cuales constituye la cuarta localización de cáncer más frecuentemente reportada.
La Tasa de mortalidad por cáncer de laringe en la población cubana en 1997 fue de 33,2 casos/100 000 habitantes, constituyendo el 2,6% de las defunciones por cancer. Al igual que lo señalado para incidencia, el cancer de laringe constituye la cuarta causa de muerte en hombre cubanos. En ambos casos ocurren predominantemente en individuos mayores de 50 años, aunque se reportan casos con edades menores.
El factor de riesgo más importante en esta modalidad de enfermedades malignas lo constituye el hábito de fumar, aunque además se ha relacionado con la ingestión de bebidas alcohólicas, la exposición a asbesto, entre otros factores. Se debe destacar que según el estudio de prevalencia nacional de factores de riesgo, realizado por el Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología, en 1990 el 36,8% de la población cubana mayor de 17 años fumaba, predominando los hombres fumadores (48,1%). No obstante en dicho estudio fue evidente que los hombres estaban disminuyendo la frecuencia de dicho hábito nocivo, mientras que en las mujeres aumentaba, cuando se comparaba con datos obtenidos en 1978[1]. Cuando valoramos la sobrevida de los pacientes operados de cancer se reporta en casos atendidos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología que a los 5 años los T1 sobreviven el 89,4% de los pacientes, los T2 el 85,2%, los T3 el 70,2% y los T4 el 49,5%. Cuando se compara con otras formas de enfermedad maligna estos pacientes tienen sobrevidas mayores, lo cuál depende en parte de la efectividad del tratamiento médico empleado en ellos. No obstante las tasas de sobrevida poblacionales son menores, lo que depende de la variabilidad clínica de los casos observados en la población.
Las modalidades básicas de tratamiento para controlar el tumor maligno son la radioterapia y la cirugía, aunque en la actualidad se están introduciendo esquemas quimioterápicos combinados con radioterapia. La rehabilitación de la comunicación oral ha sido prácticamente la única forma de rehabilitación empleada en estos pacientes.
La Rehabilitación conocida desde hace decenas de años, y empleada con demostrada efectividad en enfermedades no malignas, se ha empleado en el paciente con cáncer de laringe basicamente en el restablecimiento de la voz, posterior a laringectomías. Un concepto más integral de la rehabilitación está siendo necesario para un manejo más optimo de los pacientes. Según la CEE (1974) la rehabilitación constituye el
... conjunto de medidas que tienden a establecer y a mantener relaciones tán satisfactorias como sea posible entre una persona y su medio, trás la aparición de una minusvalía o de una lesión, o de una enfermedad generadora de minusvalía.
Para una rehabilitación efectiva es necesario considerar al individuo en todas sus dimensiones: como ente biológica, como ser social, además de sus características psicológicas, las cuales son vitales para el adecuado manejo integral del paciente.
Se ha demostrado fehacientemente que en el paciente laringectomizado estar libre de dolor, tener bienestar emocional, menores niveles de depresión y la conservación del lenguaje hablado se relacionan con mejor calidad de vida, independientemente de la modalidad de tratamiento empleada para el control de su enfermedad.
Considerando lo anterior es evidente la necesidad de una visión integral para la rehabilitación del paciente laringectomizado con el objetivo de aumentar su bienestar y calidad de vida. A continuación expondremos aspectos sobre la rehabilitación psicocial y del lenguaje hablado en el paciente laringectomizado.
1. Rehabilitación psicosocial del paciente con cancer de laringe
El enfermo de cancer de laringe enfrenta problemas emocionales comunes a todos los pacientes con neoplasias malignas, a lo que se añade una fuerte alteración de la autoimagen. Estas alteraciones conducen al rechazo de la propia identidad del sujeto y el que proviene del entorno social.
La rehabilitación persigue que el individuo se ajuste a la enfermedad, aprenda como enfrentar su nueva situación, tratando de impedir que este se desvincule del grupo al que pertenece y el contacto con su entorno social. La rehabilitación por tanto debe comenzar desde el momento del diagnóstico de la enfermedad y continuar durante el tratamiento y seguimiento de esta. Sus objetivos son:
- aprendizaje de técnicas que permitan un adecuado afrontamiento de la nueva situación, para que el enfermo y la familia se adapten a la enfermedad;
- formentar la autonomía y la reinserción a la vida social;
- contribuir con el resto del equipo médico a la rehabilitación de la comunicación oral.
Para el logro de estos objetivos se aplicará una metodología:
- interactiva
, que logre una comunicación eficaz con el paciente, que lo haga participe de su recuperación y no un simple receptor de indicaciones,al que debemos dirigir en todo momento;
- participativa
, que tomen parte en el proceso, no solo el paciente sino tambien las personas de su entorno familiar o social más próximo, que facilitaran el apoyo necesario para afrontar su enfermedad y tratamiento;
- multidisciplinaria
, con la colaboración estrecha de un equipo de especialistas en diferentes áreas del conocimiento médico, todos con el común objetivo de lograr el bienestar del paciente. Entre ellos se incluiran el oncólogo, cirujano, clínico, foniatra, psicólogo, enfermera, voluntarios sociales, pacientes y otros.
Como ya mencionamos la rehabilitación psicosocial de paciente con cancer de laringe debe comenzar desde el momento del diagnóstico por lo cuál todo nuevo paciente debe:
- ser informado por el equipo de salud de su diagnóstico;
- ser valorado por un psicólogo, con el objetivo de realizar un diagnóstico psicológicosocial, considerando los factores de riesgo de inadecuada adaptación postquirúrgica. Además se debe considerar el entorno social del individuo y sus redes de apoyo para el enfrentamiento del tratamiento y el seguimiento;
- valorar la necesidad de psicoterapía específica para disminuir el grado de angustía respecto a lo que le sucederá en el futuro, y controlar las reacciones emocionales, la ansiedad, depresión que le produce el diagnóstico. Todo ello como parte de un estrategia global de preparación para la cirugía, radioterapia o quimioterapía específica.
Posterior al tratamiento quirúrgico, durante su estancia en el hospital, el paciente debe recibir apoyo psicológico por el equipo multidisciplinario con el objetivo de:
- responder preguntas o dudas del paciente acerca del tratamiento recibido, y otras dudas que pudieran generar incertidumbre, stress u otras reacciones emocionales;
- contribuir a la aceptación de la autoimagen, adquirida posterior al tratamiento;
- disminuir, con cualquier método disponible, las reacciones emocionales generadas posterior al tratamiento.
En esta fase del tratamiento es vital la valoración del psicólogo para orientar las estrategías futuras con el paciente:
Posterior al alta el equipo multidisciplinario, al cuál se incorporaran los servicios médicos del nivel primario (médicos, enfermeras, servicios de apoyo social y otros) o los equipos de servicios ambulatorios continuará con la estrategia de tratamiento rehabilitador definida al egresar. Durante la fase posthospitalaria:
- se debe continuar el manejo para la aceptación de la autoimagen corporal, ya comenzada en la fase hospitalaria, y continuar con la enseñanza y reforzamiento de las estrategias de control del estres;
- iniciar el aprendizaje de la voz;
- reincorporar al paciente a la vida social.
2. Rehabilitación de la comunicación oral del paciente con cancer de laringe
La rehabilitación de la comunicación oral constituye un pilar básico en la recuperación del paciente laringectomizado, y es parte importante de su rehabilitación integral.
Restauración de la voz en pacientes laringectomizados
A consecuencia de la laringectomia total, el paciente pierde la comunicación oral, pues los factores necesarios para la formación de la voz son dañados por la injuria quirúrgica. Para su restablecimiento existen varios métodos que a continuación describiremos:
Aprendizaje de la voz esofágica
En el mecanismo de la voz esofágica intervienen el estómago y la parte superior del esófago que realiza movimientos de contracción y dilatación activos, funcionando como un fuelle; la embocadura del esófago sustituye la glotis perdida, pudiendo tambien ser sustituida por la estrechez existente entre la base de la lengua y la parte posterior de la faringe. La enseñanza para la emisión de esta voz debe ser iniciada apenas la herida cervical se cure, pues el aprendizaje es complejo, requiere esfuerzo por el paciente, y en caso de aprenderla le favorece su recuperación psíquica.
Aprendizaje de la locución susurrada
La mayoría de los pacientes laringectomizados aprenden este tipo de locución por sí mismos, poco después de la operación.
Aparatos auxiliares
Estos aparatos conocidos desde hace 100 años, están Indicados en los pacientes que no aprenden a emitir voz por otros mecanismos. La principal limitante de estos equipos es su costo, que limita su accesibilidad por pacientes o sistemas de salud con bajos recursos financieros.
Métodos quirúrgicos para restablecer la voz
Existén varios métodos quirúrgicos que consisten en la formación de una fístula traqueo-esofágica que permite el paso de la columna áerea del árbol respiratrio hacia el esófago y la faringe, e impide la salida de los alimentos por la misma.
El equipo multidisciplinario debe comenzar la rehabilitación de la voz desde la fase prequirúrgica y hospitalaria ofreciendo información sobre las posibilidades de mantener la comunicación oral posterior al tratamiento quirúrgico. Después de este se debe incluir al paciente en el programa de rehabilitación de la voz, siempre que sea posible, empleando los métodos existentes racionalmente y acorde a los posibilidades del sistema de salud.
Como es evidente el tratamiento del paciente con cáncer de laringe no solo debe incluir los aspectos relacionados con el tratamiento médico o quirúrgico. Para lograr un manejo integral se requiere incluir la rehabilitación como complemento necesario y básico para obtener mayor bienestar y calidad de vida en los pacientes con esta enfermedad.
Nota
- Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología (Ciudad de La Habana/Cuba). 1990.
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